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从浊毒分期辨治痛风

痛风为长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组异质性慢性代谢性疾病。主因血尿酸水平过高导致单钠尿酸结晶沉积在关节内、肾小管管腔或间质中而引发相关部位急性、疼痛性炎症。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性痛风性关节炎、慢性关节肿胀、痛风石形成,可累及引起肾脏病变甚至肾功损害,并常诱发或加重高脂血症、高血压、糖尿病,加重心脑血管疾病及其他代谢性疾病。中医学对痛风的论治虽历史悠久,然亦现古方新病之困,而从“浊毒痹”创新论治则能扬长避短而著效之。

痛风病因为浊瘀痹阻

痛风属于中医痹证、痛风、白虎历节、走注风等范畴。长期以来,中医学对痹证类的病因认识总体未离《素问·痹论》:“风寒湿邪三气杂至,合而为痹也。”之旨,强调环境气候因素导致痹证之因的重要性,但是从现代医学而论则存大异。虽同称痛风,然此痛风非彼痛风,现代痛风虽可归古“痛风”之范畴,但其成因与风湿免疫类的疾患具有根本不同,是完全以内在因素为主所致之代谢性疾病,具有其独立的病理机制。

前人于痛风相关痹证之内因的论述甚少,张仲景于《金匮要略》有:“盛人脉涩小,短气自汗出,历节疼不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”首提及饮酒之因。明代程玠《松崖医径·痛风》谓:“痛风者,肥人多因风湿,瘦人多因血虚。”已认识体质因素与痛风亦有密切关系。

而论痛风之成因贡献最大者莫过于朱丹溪。他于《格致余论》提出:“痛风者,大率因血受热已自沸腾……热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”首先确定病名为痛风,指出成病是先有“血受热已自沸腾”之内因,更重要的是提出了“汗浊凝涩”的病机观,并提出“又有痛风而痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热,此欲成风毒,宜败毒散”之从毒论治法。这是从前人“风寒湿”痹阻之传统认识上的一次飞跃,也是与现代痛风最为相近者。国医大师朱良春进一步指出,受寒受湿不是痛风的主因,湿浊瘀滞内阻才是其主因之“浊瘀痹”论。后虽有浊阻、痰瘀互结、湿热蕴结、浊毒内蕴、肺脾气虚、肝肾阴虚观等,但均显论理之系统性不足。

随认识及辨治的深化,传统之痹病风寒湿杂至的病因观,于现代痛风虽不至相悖但其局限性显而易见。与风寒湿等外因相比,先天体质因素,加饮食失宜才是其发病最重要的成因。而其脾胃升清降浊失司,脾不散精,食谷不化反生浊瘀酿毒之病理机制中,内毒是核心要素,故其病名当称“浊毒痹”方更为确切。

痛风毒理根据

外症现毒

痛风病发必红肿热痛,其机制正如余霖《疫疹一得》所说:“红肿硬痛,此毒之发扬者”,非内毒外溢莫是。

引发物致毒

痛风病之发,每因食腥肥或饮酒所引。而过酒易生火毒,过食腥肥易生浊瘀。

内毒机制

脾具乾健之运,则饮食水谷经过胃消脾磨,升清降浊,精微布散四肢,化生气血,以养百骸。此为气之“德化”,则代谢如常,无浊瘀气滞之变。

内外损伤,脾胃运化无德、升清降浊失司,则谷不化精微,蕴生浊瘀,腐秽酿毒。浊毒既生,随气血流行四肢百骸,无所不至。所到之处壅滞气机、耗伤营血、损脉伤络、蚀筋腐骨,即脏腑失和酿内毒,成毒基原浊为主。

现代医学痛风病理机制

现代医学已明确痛风及高尿酸血症的发病原因中,除肾小管排泌能力下降,嘌呤代谢酶缺陷等体质因素外,其他如代谢性疾病、肿瘤放化疗、药物等因素中的酮症酸中毒、肿瘤广泛转移和溶解、放疗或化疗后的细胞凋亡、破坏等毒性因素,均不同程度与中医毒损病因相关。而病理机制中,血中升高之尿酸,可引发关节炎、骨质破坏甚至骨折;尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管内,导致蛋白尿、血尿、高血压、结石等肾损害,甚至急性肾衰竭等,则与中医浊毒内蕴,蚀损肾络、腐败筋骨脉络之病变类似,且近来诸多医家从毒论治痛风著效之验亦可足证。

痛风毒的传变规律

内毒为病,其发展规律多“由浊致毒、由内而外、由脏及末”。痛风之变亦不出此,其毒形成发展可分为以下三个阶段:

潜伏期:病在气分,浊瘀内蓄

此期主要是本原之毒形成的初级阶段,核心为气涩浊瘀,脏腑功能失调。痛风的初始期,虽无毒之特异性外在表现,但已浊瘀内蓄成邪,临床可见高尿酸血症,属痛风的无症状期。

急性期:病在血分,蚀损脉络

浊邪蓄蕴血分,由浊酿毒,至浊毒内蕴阶段。因其毒已成日甚,有形无形之害或急或渐,如痛风性关节炎急性发作。若病反复发作入络,毒至病之后期,开始损脉伤络、蚀筋腐骨,如毒邪损蚀肾络致痛风性肾病、损蚀筋骨可致痛风石或穿凿样变等。

缓解期:邪去正虚,易生湿毒

浊化毒解,气阴亦多有虚或有浊湿留恋。此期邪气虽去,脾肾复而未壮。因脾运尚弱,若食养不慎或药未善后,则易清浊不分而再生湿浊为成毒基源,这是本阶段病情变化的特点。

痛风证候特征

痛风的典型致病特征如《张氏医通》云:“痛风而痛有常处,其痛上赤肿灼热或壮热……”临床所见痛风虽有部位、程度等不同,然均不离浊毒痹所现外象,可归纳为以下5方面:

外损肌肤

内毒常有循脉络而外的毒溢现象,痛风之浊毒尤其如此,主要体现于局部的红、肿、热、痛等。

内蚀脏腑

内毒腐蚀脏腑脉络,其毒象有形,诸如痛风肾之尿混浊、尿血或结石等;无形之象可见肾衰、心梗等病变。

易攻手足

内毒的传变是由内而外、由脏及末,故发则多攻手足。痛风为病亦多现肢端结节,或历节、鹤膝风等。

病险势凶

内毒与其他诸邪相生兼杂,易致病损难复而现险恶重笃之特点。痛风失治误治则可致急性肾衰等危急重症。

反复发作致元气衰败

毒蓄日久必耗散气血,脏真元气大衰,毒、虚互为因果而恶性循环,使病变反复发作,元气日衰。

分期、辨证、综合治疗痛风

浊毒痹可遵循内毒为病的规律辨证论治。早期当芳淡化浊理气,以防其蓄蕴酿毒,为治未病矣;急性期浊毒内蕴,红肿热痛,当急以清热解毒、利湿化浊为主,损及脉络则活血通络为主;至缓解期则当扶正气,或健运脾气,或补益肝肾。因此期常有残浊余毒伺机而动,故尤以运脾升清为重,以防浊再生酿毒。

概括即为化浊、解毒、防复三大要素系统贯之,整体分期治疗。

潜伏期

此期机体处于慢性低度炎症和弱氧化的状态,脏器和关节有微量尿酸盐沉积,难以检测出。往往无临床表现,需现代医学的检测指标辅以辨病,以早期防治。虽无症状,但多有血尿酸增高、或伴高糖、高脂等指标异常,可从中医浊瘀气滞,脾虚湿阻辨治,力争将尿酸降至360μmol/L以下。

症状:浊瘀痰湿初结,常症状不显,仅有化验异常。

治则:芳香化浊,淡渗利湿。

方药:芳化渗浊饮(自拟)。药用:草果茵陈木瓜苍术车前草薏苡仁桑枝虎杖百合佩兰茯苓

方义:草果、佩兰为主药,和胃化浊;车前草、薏苡仁、土茯苓淡渗利湿兼以解毒;苍术、木瓜、桑枝、虎杖祛风除湿;百合甘微寒护阴,清心肺以防化热,佐制他药辛燥。

急性关节炎发作期

此期尿酸过高致超饱和状态,炎症反应和应激反应发展加重,尿酸盐大量沉积于脏器和关节。中医为浊毒内蕴,或痰瘀火毒壅盛,红肿热痛等症状明显,主要集中于肢节或足,同时伴有血尿酸显著升高,治以化浊解毒为本。

症状:初起多表现为单关节受累,继之可累及多个关节,以第一跖趾关节为好发部位,其次为足背部、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。患处关节及周围软组织肿胀、发热、剧烈疼痛,夜间多发,常影响睡眠及活动受限,可伴体温升高、白细胞增多、血沉增快等。当急则治标,以祛毒为主。

治则:化浊解毒,清热消肿,或清热利湿,活血燥痰。

方药一:十妙解毒饮(自拟)。药用:鸡矢藤、苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁、车前草、土茯苓、胆草、百合、败酱草、虎杖、土贝母

方中苍术、黄柏清热燥湿解毒;薏苡仁、车前草、土茯苓解毒化浊利关节;胆草、败酱草、土贝母解毒泻火、消肿散结;百合清心肺,护阴血;牛膝引药下行,活血利湿消肿。

方药二:上中下通用痛风方化裁。药用:胆南星、黄柏、苍术、炒神曲川芎桃仁白芷龙胆草防己羌活威灵仙桂枝红花、土茯苓、徐长卿

方中以黄柏、苍术清热燥湿解毒;龙胆草泻火毒、防己行水湿,此四者祛湿浊与热毒;南星、桃仁、红花、川芎活血行气燥痰;羌活、白芷、桂枝、威灵仙,四者合之祛风除湿;土茯苓、徐长卿解毒除湿;加神曲消中州陈气。此方疏风于上,泻热利湿于下,活血燥痰解毒于中,故能兼而通治。

缓解期

此阶段血中尿酸正常,炎症反应静止。但此期脏器与关节中仍存有尿酸盐,如有内外因素波动,诱发其溶解析出,再发炎症或氧化应激。中医属邪去正虚,病情相对缓解或平稳,大多症状消失或不显,但亦有部分患者检测血尿酸仍偏高或正常但未降至360μmol/L以下而易反复,乃根于气虚不运,复生浊瘀,为此期之临床特征。治当扶正祛邪,尤当运脾化浊以使血尿酸难以再升。

脾不散精

症状:倦怠乏力,动则气短,或纳呆痞满、便溏或黏腻,舌淡或胖,苔薄白或浊腻,脉沉濡或细弱。

治则:运脾化浊。

方药:十味白术饮化裁。药用:佩兰、枳壳葛根太子参、白术、茯苓、甘草五味子丹参柴胡知母

方义:方以七味白术散健脾益气生津,复其升清降浊之机;四逆散调畅枢机,透达郁阳,助行脾运。组方去原方之藿香木香,代之以佩兰以增芳化之功;以五味子易白芍,取其酸收之性以敛精微、益气生津;另配伍质润之知母,清肺泻火;丹参化瘀,除烦安神。合为十味白术散,通补兼施,升降并投,通行上下,气血同调,将补、运、升、降融为一体,运脾化浊以断毒源。

肝肾不足

症状:腰膝酸软,口干乏力,头晕耳鸣,或五心烦热,自汗盗汗,大便干结,舌红,少苔或干,脉细数。

治则:补益肝肾,清热通络。

方药:健步虎潜丸化裁。药用:当归、牛膝、锁阳、醋龟板、干姜、知母、白芍、黄柏、熟地黄陈皮等。

方义:以黄柏泄阴火,知母清肺热;归芍养肝血;龟板禀天地之阴,能大补真阴;以熟地、牛膝、锁阳大队益肾之品,使精血交补;陈皮理血行气,干姜温中散寒,使全方补而不滞,滋而不腻。肾者,作强之官,精血封藏之本;肾虚精枯,血必随之,精血交败,湿热风毒遂乘而袭之。故此方壮肾中真阴,益精填髓,肾水充而阴火散,筋骨劲强,痹痛自止。

总之,痛风无论其病因还是病机,均与风寒湿杂至之痹证大有所异。浊毒痹,其病外现红肿热痛,内则蚀损脏腑、脉络、筋骨,如此之害非湿痰瘀血所能为,内毒为患是其核心病理机制。然毒从何来?巢元方谓之“正谷不化反浊秽为毒”。系脾虚不运,饮食肥浊,腐秽酿毒,浊毒内蕴流注为患。故治当未病先防,化浊渗湿,以防其瘀腐酿毒,亦谓断毒之源;病发毒盛,当化浊解毒,清泻火热;后期邪去正虚,但体内常有残浊余毒,加之脾运尚弱,若食养未慎则清浊相干为成毒基源而致病易复发,故此期监测、调理不可或缺,尤当固脾复旧为主,不仅要慎其食,抑或运脾芳化以防浊再生酿毒。化浊、解毒、防复之序贯调理,融防、治、善后于一体则病愈后难再作而长治久安,是为中医之长矣。

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